2015 r poz. 2135 z dnia 16.12.2015 r. ze zmianami).Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może dotyczyć całej dokumentacji medycznej pacjenta lub tylko wybranej jej części.. WNIOSKODAWCA (dane osoby występującej o dokumentację)Dokumentacja medyczna Poszkodowanego - prawa pacjenta i ubezpieczyciela w świetle obowiązujących przepisów .. 1 wniosek udostepnienie dokumentacji medycznej 2018 Author:Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 14 dni, licząc od daty złożenia wniosku, po okazaniu dowodu dokonania opłaty.. Towarzystwa ubezpieczeniowe na podstawie uzyskanej dokumentacji medycznej mogą zweryfikować podane przez poszkodowanego dane o stanie zdrowia, potwierdzić wystąpienie uszczerbku na zdrowiu i ustalić prawo do odszkodowania, a także wysokość tego świadczenia.O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 1.. Author: Walerjan Magdalena Created Date: 2/18/2019 8:31:05 PM .Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Data i podpis osoby przyjmującej wniosek Data i podpis osoby składającej wniosek * wypełnić jeśli dotyczy Podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta .. Odbiór kopii dokumentacji medycznej możliwy jest w gabinecie B018 znajdującym się w korytarzu za holem wejściowym od strony ul. Holenderskiej w godz. 7 3 0-14 3 0, od poniedziałku do piątku, w dni .dokumentacji medycznej ) osoby, której jestem bliskim ( po śmierci pacjenta ) 2..

o udostępnienie dokumentacji medycznej .

Przy następnym udostępnieniu tych samych dokumentów placówka medyczna będzie mogła pobrać stosowną opłatę.Po złożeniu wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych - podmiot wnioskujący może zostać poproszony przez organ rozpatrujący wniosek o przekazanie kopii tych dokumentów.. 2 􀀀 proszę przesłać na adres jak w pkt.. 1 Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem .. (podpis wnioskodawcy) 1 Wypełnić w wypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel .Wytyczne Centrali NFZ.. alboWNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: (wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent) .. o upoważnienie w niniejszym wniosku, o odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku).O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (dla podmiotów uprawnionych) .. proszę o przesłanie za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres jak w pkt.. Podstawą wyliczenia kwoty opłaty jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, publikowana co 3 miesiące przez prezesa GUS (nowe .Udostępnianie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem każdej placówki medycznej..

- milczy na temat formy wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej.

udostępnienie dokumentacji medycznej wniosek o udostępnienie danychWNIOSKODAWCA: (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) IMIĘ I NAZWISKO PESEL (Proszę wypełnić tylko wówczas, gdy wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy) ADRES (Ulica, nr domu/nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) TELEFON E -MAIL Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej: (proszę właściwe zaznaczyć x)WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: (wypełnić w przypadku, gdy osobą składającą wniosek jest inna osoba niż pacjent) .. Zasady odpłatności.. 32 207 15 46 adres e-mail: [email protected] Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej [Wpisz tutaj]CRH ŻAGIEL MED Sp.. Ponadto pracownicy MC mogą zbadać zastosowane zabezpieczenia techniczne i organizacyjne w siedzibie wnioskodawcy.WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ FM/114/4/01.02.2019 .. Działając w imieniu własnym, wnoszę o przesłanie na mój adres informacji dotyczących mojego leczenia powypadkowego, tj. kserokopii: historii choroby oraz ewentualnych zaświadczeń dotyczących leczenia.. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu wszelkich świadczeń zdrowotnych.7..

Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.

Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Jawna ul. Tetmajera 21 20-362 Lublin WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.. DANE WNIOSKODAWCY (wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy pacjenta, osoba bliska lub z upoważnienia):Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 40-752 Katowice, ul. Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej albo jej odmowa następuje na podstawie decyzji ADO lub osoby przez niego upoważnionej.. Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE (w ramach dyrektywy transgranicznej)Dz.U.. Wyżej wskazane osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną, w formie: wglądu do dokumentacji medycznej, w tym do baz danych w zakresie ochrony .Ustawa z 6 listopaa 20008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p..

Taki wniosek zostanie zrealizowany przez placówkę medyczną bezpłatnie.

9.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu związanym z udostępnieniem dokumentacji medycznej-zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U.. 1 Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z .. 1 Wypełnić w wypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako .􀀀 proszę przesłać na adres jak w pkt.. Medyków 16 tel.. 2014 poz. 1538: Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej).. Wypełnić, gdy wniosek dotyczy dokumentacji pacjenta poniżej 18 roku życia lub osoby ubezwłasnowolnionej!. Do wniosku o wydanie dokumentacji medycznej należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacjiWNIOSEK.. Co istotne, dokumentację tę udostępnia się nie tylko na pisemny wnios .. Wnioskuję o: -udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci: (zaznaczyć - X - wybraną formę udostępnienia) .. Za udostępnienie dokumentacji medycznej Szpital pobiera opłatę zgodnie z obowiązującymi przepisami.. Uwaga ustawy - o ile można ustawie przypisać dysponowanie uwagą - jest skupiona na tym, komu dokumentacja medyczna jest udostępniona.Specjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemWniosek o uchylenie kurateli: Wniosek o udostępnienie danych ze zbiorów meldunkowych, zbioru PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych: Wniosek o udzielenie koncesji na prowadzenie działalności w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią i amunicjąSZPU-040-1900424 str. 1 z 2 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected] o udostępnienie dokumentacji medycznej PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI przed wypełnieniem proszę zapoznać się z pouczeniem na odwrocie wniosku Pruszków, dnia.. Zgodnie z art. 23 ust..